De feiten
Novacura Zorggroep B.V. (‘Novacura’) verleende wijkverpleging op basis van een overeenkomst met VGZ. Naar aanleiding van signalen dat mogelijk zorg was gedeclareerd die niet of niet correct zou zijn geleverd, startte VGZ een fraudeonderzoek. In dat kader vroeg VGZ diverse documenten op, waaronder indicatiestellingen, zorgplannen, urenregistraties en dagrapportages. Na bestudering daarvan kwam VGZ tot de volgende bevindingen:
- De urenregistraties sloten grotendeels aan bij de geïndiceerde uren, maar volgens VGZ niet bij de dagrapportages. Ruim 40% van de geregistreerde zorg zou niet in de dagrapportages terug te vinden zijn.
- Twee verzekerden zouden hebben verklaard dat zorg was gedeclareerd die niet daadwerkelijk was verleend.
- Drie andere verzekerden zouden hebben aangegeven dat zorg was geleverd die niet voor vergoeding op grond van de Zorgverzekeringswet in aanmerking kwam.
- De bestuurder van Novacura zou tijdens een gesprek in april 2023 misleidende mededelingen hebben gedaan over haar nevenactiviteiten binnen de zorgsector.
Op basis hiervan stelde VGZ zich op het standpunt dat Novacura meer zorg had gedeclareerd dan feitelijk was verleend en daarnaast zorg in rekening had gebracht die niet vanuit de Zorgverzekeringswet mocht worden vergoed.
De gevolgen waren verstrekkend:
- Novacura en haar bestuurder werden tot 21 juni 2027 opgenomen in het EVR en IR;
- VGZ meldde de zaak als zorgfraude bij de NZa;
- VGZ vorderde een bedrag van € 84.980,- terug, overeenkomend met 40% van de vergoede declaraties.
Novacura verzette zich tegen deze maatregelen en verzocht de rechtbank om verwijdering van de registraties en intrekking van de fraudemelding. De rechtbank stelde Novacura in het gelijk.
Ontbrekende dagrapportages zijn geen bewijs van fraude
Een belangrijk onderdeel van het onderzoek betrof de vermeende discrepantie tussen de urenregistraties en de dagrapportages. Volgens VGZ betekende het ontbreken van een dagrapportage dat de betreffende zorg niet was verleend.
De rechtbank oordeelde echter anders. In het systeem 'zorgplan = planning = realisatie, tenzij' vormt het zorgplan de basis voor de te verlenen zorg en volgt de declaratie de (gecorrigeerde) planning. Nu de declaraties aansloten op de urenstaten en de urenstaten op het zorgplan, voldeed Novacura in beginsel aan haar administratieve verplichtingen. Verantwoording op basis van feitelijk geleverde minuteninzet was niet vereist.
Daarbij benadrukte de rechtbank dat dagrapportages primair zijn bedoeld voor de overdracht van zorg tussen zorgverleners en niet als registratie van iedere gewerkte minuut. Het enkele ontbreken van dagrapportages rechtvaardigt daarom niet de conclusie dat zorg niet is geleverd en kan niet dienen als bewijs van fraude.
Kritische beoordeling van de verklaringen van verzekerden
VGZ beriep zich verder op verklaringen van vijf verzekerden. De rechtbank beoordeelde deze verklaringen kritisch. Het ging om kwetsbare personen die de Nederlandse taal onvoldoende machtig zijn, op leeftijd zijn en/of kampen met een verminderd geheugen. Deze verklaringen dienden volgens de rechtbank daarom met “de nodige behoedzaamheid” te worden beoordeeld.
Zo wees de rechtbank er bijvoorbeeld op dat een van de verzekerden wisselend verklaarde over de periode waarin geen zorg zou zijn verleend en bovendien niet duidelijk voor ogen had welke zorgverlener het betrof. Tegenover de overgelegde en door de verzekerde ondertekende urenstaten en dagrapportages waren deze verklaringen onvoldoende om de conclusie te rechtvaardigen dat de zorg niet zou zijn verleend. Daarnaast merkte de rechtbank op dat VGZ op onderdelen conclusies trok of verklaringen op een bepaalde wijze interpreteerde.
De verklaringen waren, ook in onderlinge samenhang bezien, onvoldoende om aannemelijk te maken dat Novacura zorg had gedeclareerd die niet was geleverd of niet voor vergoeding in aanmerking kwam.
Vermeende misleiding door de bestuurder
VGZ stelde verder dat de bestuurder onjuiste mededelingen had gedaan over haar nevenactiviteiten. De rechtbank liet in het midden wat precies was gezegd. Zelfs als de uitlatingen onjuist zouden zijn geweest, konden zij niet bijdragen aan het bewijs van zorgfraude, nu zij geen betrekking hadden op de verleende zorg of de ingediende declaraties.
Geen grondslag voor registratie in het IR en EVR
Alles overziend oordeelde de rechtbank dat de door VGZ aangevoerde feiten en omstandigheden, zowel afzonderlijk als in onderlinge samenhang beschouwd, onvoldoende waren om registratie in het IR of EVR te rechtvaardigen. Hoewel VGZ aanleiding had om onderzoek te verrichten, was zij er niet in geslaagd aannemelijk te maken dat sprake was van fraude of ander incidentwaardig handelen. Daarmee ontbrak eveneens de grondslag voor de fraudemelding aan de NZa. De rechtbank veroordeelde VGZ om de registraties binnen zeven dagen te verwijderen en de melding bij de NZa in te trekken.
NB: de uitspraak laat zich niet uit over de houdbaarheid van de terugvordering van € 84.980,-. Die kwestie maakte geen onderdeel uit van deze procedure, maar gelet op het oordeel van de rechtbank valt te betwijfelen of deze terugvordering standhoudt.
Betekenis voor de praktijk
Deze uitspraak onderstreept dat zorgverzekeraars bij materiële controles en fraudeonderzoeken zorgvuldig moeten omgaan met de beschikbare informatie. Niet iedere administratieve afwijking of onvolledigheid kan worden gelijkgesteld aan fraude.
Positief is dat de rechtbank oog heeft voor de dagelijkse zorgpraktijk. Van zorgverleners kan (vanzelfsprekend) niet worden verlangd dat iedere verrichte handeling of minuut afzonderlijk wordt vastgelegd. Het ontbreken van een dagrapportage betekent dus niet zonder meer dat de zorg niet is verleend. Wel moet de administratie op andere wijze inzichtelijk kunnen maken welke zorg is verleend, bijvoorbeeld aan de hand van urenstaten. Daarnaast blijkt dat verklaringen van verzekerden niet zonder meer doorslaggevend zijn. Zeker bij kwetsbare personen moet zorgvuldig worden onderzocht hoe verklaringen tot stand zijn gekomen en in hoeverre deze worden ondersteund door objectieve gegevens.
Tot slot verdient opmerking dat in deze zaak vergaande medische gegevens zijn opgevraagd en overgelegd. Het is de vraag of VGZ daartoe in alle gevallen gerechtigd was. In algemene zin geldt dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders de nodige terughoudendheid dienen te betrachten bij het opvragen en verstrekken van medisch-inhoudelijke informatie. Daarvoor geldt een strikt wettelijk kader en een daarbij behorend stappenplan. Zorgaanbieders doen er goed aan kritisch te zijn bij verzoeken in het kader van materiële controles en fraudeonderzoeken en in ieder geval goed te monitoren of alle voorgeschreven stappen op de juiste wijze worden doorlopen en daarbij de juiste conclusies getrokken worden. Onterechte conclusies liggen immers, zo blijkt uit deze zaak, op de loer.
Heeft u vragen over materiële controles, fraudeonderzoeken of de rechtmatigheid van informatieverzoeken door zorgverzekeraars? Schroom dan niet om contact met ons op te nemen.
Gerelateerd
Toekomstbestendige zorg
