Zorgverzekeraars CZ en Menzis hebben vanaf 1 januari 2019 in hun verzekeringspolisvoorwaarden opgenomen dat een verzekerde met een naturapolis zijn vordering op de zorgverzekeraar voor verleende zorg niet meer mag overdragen aan zijn zorgverlener en ook niet meer mag vragen de van de zorgverzekeraar daarvoor te ontvangen vergoeding direct aan zijn zorgverlener te betalen. Enkele GGZ-instellingen die (vooral) verslavingszorg aanboden maakten daartegen bezwaar. Betaling op de rekening van de (verslaafde) GGZ-patiënt is niet verstandig en kan zelfs het effect van de geleverde behandeling ongedaan maken, zo betoogden zij.
De rechter volgt hen daar in, zo blijkt uit een uitspraak van 11 januari jl. De Bredase rechter blijkt van oordeel zijn dat grote geldbedragen die met de verleende zorg gemoeid zijn niet op de rekening van de patiënt moeten worden uitbetaald. Er moet een mogelijkheid zijn deze bedragen op de rekening van de zorgaanbieder te betalen, zo blijkt uit het vonnis.
Menzis en CZ lieten in de procedure weten onder bepaalde omstandigheden bereid te zijn een betaalovereenkomst aan te gaan. CZ wilde dit evenwel niet toezeggen voor wat betreft declaraties voor ambulante zorg. Daarom werd CZ door de rechter verboden een beroep te doen op het verbod op rechtstreekse betaling in de polisvoorwaarden. De rechter oordeelde in r.o. 3.16.: “De slotsom is dat CZ onvoldoende rekening houdt met de gerechtvaardigde belangen van [zorgaanbieders] (…) door slechts voor intramurale verslavingszorg een betalingsovereenkomst mogelijk te maken. CZ handelt op dit moment dan ook onrechtmatig jegens [zorgaanbieders] (…) voor zover het hun ambulante patiënten met een DBC voor verslavingszorg betreft. De voorzieningenrechter gebiedt CZ derhalve om deze patiënten toe te staan om toestemming te geven aan [zorgaanbieders] om namens hen te declareren of voor hen een betaling ontvangst te nemen".
De mogelijkheid van het aanbieden van een betaalovereenkomst lijkt voor de voorzieningenrechter dus van doorslaggevende betekenis te zijn geweest bij de beantwoording van de vraag of de zorgverzekeraars al dan niet onrechtmatig jegens niet-gecontracteerde verslavingszorgklinieken handelen. Dit is in zekere zin positief omdat dit de druk op de zorgverzekeraars verhoogt om wél een betaalovereenkomst af te sluiten en aldus een rechtstreekse betaalmogelijkheid te realiseren. Kanttekening daarbij is dat de voorzieningenrechter van oordeel is dat de voorwaarden die de Menzis aan het kunnen sluiten van een betaalovereenkomst stelt “geen voorwaarden zijn waarvan redelijkerwijs niet te vergen is dat daaraan wordt voldaan. (…) De meest verstrekkende voorwaarde in dat beleid is dat de zorgaanbieder van onberispelijk gedrag moet zijn. (…) Van [zorgaanbieder] is te vergen dat zijn van onberispelijk gedrag is", aldus de voorzieningenrechter. De voorwaarde van ‘onberispelijk gedrag’ is wel een hele ruime norm, waarbij het gevaar van willekeurige toepassing bestaat. De rechter is op dit punt wel erg mild in zijn oordeel over de door Menzis gehanteerde voorwaarden. Ook het oordeel van de voorzieningenrechter dat het hanteren van een beleid waarbij het mogelijk is om betaalovereenkomsten te sluiten, per definitie maakt dat een cessieverbod rechtmatig is, roept vragen op. Is immers niet gewoon sprake van misbruik van bevoegdheid?
De kritische lezer zal meer elementen in de uitspraak vinden die vragen oproepen. Waarom is de veroordeling van CZ bijvoorbeeld beperkt tot verslavingszorg-DBC? En waarom is de veroordeling beperkt tot declaraties bij naturapolissen? Het goede nieuws is evenwel dat de uitspraak zorgverzekeraars zal stimuleren betaalovereenkomsten aan te bieden aan niet-gecontracteerde aanbieders.
De vraag die resteert is toch vooral wanneer zorgverzekeraars eindelijk tot bezinning komen en cessie weer gewoon toestaan? Dát zou passen bij het streven om de zorg te ontregelen. Zorgverzekeraars zijn met hun maatregelen een paar stappen terug in de tijd gegaan en dat valt te betreuren. Deze uitspraak is een eerste stap in de goede richting.
