Opnieuw zorgverzekeraar op de stoel van de arts

Opnieuw is een belangrijke uitspraak gedaan over de vraag of een zorgverzekeraar op de stoel van de arts mag zitten. Nadat de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant op 4 januari 2017 (kort samengevat) oordeelde dat zorgverzekeraars CZ en Zorg en Zekerheid te zeer op de stoel van de arts waren gaan zitten bij de beoordeling van machtigingsaanvragen, heeft de kantonrechter van diezelfde rechtbank in een uitspraak van 15 februari 2017 CZ op de vingers getikt. Ook hier was de zorgverzekeraar op de stoel van de arts gaan zitten.

Opnieuw stelt de rechter voorop dat het in beginsel de behandelend arts is die de beslissing neemt of een patiënt al dan niet aangewezen is op medisch specialistische zorg, in dit geval urologische (chirurgische) zorg. Indien een specialist op basis van zijn deskundigheid heeft getoetst of er een indicatie is voor medisch specialistische zorg en tot de conclusie komt dat de patiënt daarop is aangewezen, dan dient de zorgverzekeraar dit oordeel van de specialist tot uitgangspunt te nemen, aldus de rechter. Indien een zorgverzekeraar twijfels heeft over de door de behandelend arts gegeven indicatie, dient de zorgverzekeraar zich volgens de rechter te wenden tot de behandelend arts die de indicatie heeft afgegeven. Volgens de rechter staat het de zorgverzekeraar niet vrij die indicatie van die behandelend arts niet te volgen, zonder te motiveren waarop en op basis waarvan.

In de betreffende casus koos de uroloog voor een behandeling die leek af te wijken van hetgeen werd voorgeschreven in een richtlijn van de Europese Associatie Urologie uit 2015. De rechter wijst er in de uitspraak op dat ook uit de richtlijn blijkt dat de behandelend arts uiteindelijk een eigen beslissing moet nemen over de behandeling. Het enkele feit dat wordt afgeweken van die richtlijn, kan met andere woorden geen reden zijn voor de zorgverzekeraar om vergoeding te weigeren. Volgens de rechter had CZ zich tot de betreffende specialist moeten wenden met het verzoek te motiveren op grond waarvan de betreffende behandeling, in afwijking van de richtlijn, was voorgesteld. Aangezien CZ dat niet had gedaan, stond het CZ niet vrij tot afwijzing over te gaan. De rechter bepaalt daarom dat de betreffende specialist een verklaring moet afleggen over de afwijking van de richtlijn op basis waarvan CZ de kwestie opnieuw zal moeten beoordelen. Indien CZ de afwijzing handhaaft, dient CZ te motiveren waarom en op basis waarvan zij de indicatie van de behandelend specialist niet volgt.

De uitspraak laat zien dat zorgverzekeraars zich nog altijd te zeer bemoeien met de inhoudelijke afweging die de behandelend arts maakt bij het aanbieden van bepaalde vormen van zorg. De uitspraak van de rechter geeft een steun in de rug aan de professionele autonomie van de medisch specialist.